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河南省濮阳市人民政府


濮阳市人民政府关于印发濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知

濮政〔2012〕2号


各县（区）人民政府，开发区、工业园区管委会，市人民政府各部门：
《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，望认真组织实施。



二〇一二年一月五日


濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007〕68号）和《濮阳市人民政府关于印发濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（濮政〔2011〕84号），结合我市实际，制定本实施办法。
第二条　城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）应遵循以下基本原则：
（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应；（二）坚持重点保障，重点解决城镇居民大病医疗需求；（三）坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；（四）坚持属地管理；（五）坚持参保居民权利与义务相对应；（六）居民医疗保险基金的使用坚持以收定支，收支平衡，略有结余；（七）坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
第三条 居民医疗保险实行市级统筹，全市执行统一的居民医疗保险政策，市城区和各县分级管理。
第四条 市人力资源和社会保障局是居民医疗保险工作的主管部门，负责全市居民医疗保险的行政管理工作。市医疗保险经办机构负责全市居民医疗保险的组织实施及市城区居民医疗保险的经办工作，各县医疗保险经办机构负责本地居民医疗保险的经办工作。
各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府负责辖区内城镇居民医疗保险政策的宣传和落实工作；社区居委会等社区组织负责协助基层政府做好宣传发动、入户调查、信息采集、组织参保等方面的工作。社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构按照本办法规定，具体承办居民医疗保险的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责居民医疗保险政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；食品药品监管部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责宣传动员和组织中小学校学生参保工作；残联负责重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；发改委负责药品、医疗服务价格的监督管理工作；公安部门负责参保居民的户籍认定工作，并提供相关的基础数据。
第二章 参保范围和对象
第五条 具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医疗保险，包括大中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。农村户籍在本市就读的中小学生可按学籍自愿参加居民医疗保险。
异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本办法的参保范围。灵活就业人员可以参加居民医疗保险。
第六条 参加居民医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。纳入城镇范围内的失地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医疗保险。
第三章 基金筹集和待遇
第七条 居民医疗保险以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助。居民医疗保险费分为基本医疗保险费和大额补充医疗保险费。
第八条 有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助。有条件的集体可从集体收入中对居民参保给予补助。个人缴费和补助资金享受国家税收优惠政策。
第九条 实行居民医疗保险门诊统筹，建立居民医疗保险门诊统筹基金，用于参保居民在定点基层社区医疗卫生机构发生的门诊医疗费用。
第十条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额（含基本医疗保险基金最高支付限额和大额补充医疗保险基金最高支付限额）以下的，由居民医疗保险基金（含基本医疗保险基金和大额补充医疗保险基金）按比例支付。
第十一条 参保居民经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用、因生育发生的住院医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围。
第十二条 下列医疗费用不纳入居民医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医疗保险基金先行支付。居民医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第十三条 参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第四章 参保程序和缴费办法
第十四条 参保登记
（一）大中小学校负责组织本校学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民必须以家庭为单位整体参保，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭未成年人、低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第十五条 参保审核
（一）社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构对申报登记资料初审后上报医疗保险经办机构复审。
（二）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，制作医疗保险IC卡。
第十六条 医疗保险费（个人部分）缴纳办法
经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。大中小学生的医疗保险费（个人部分）由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
第十七条 参保登记、缴费时间
（一）城镇居民应于每年3月至5月、9月至11月进行参保登记，并缴纳医疗保险费。
（二）城镇居民首次参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满后方可享受医疗保险待遇。新生儿出生当年参保缴费的，不设待遇等待期。
（三）已参保城镇居民未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满方可享受医疗保险待遇，待遇等待期内发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付，且中断参保前的缴费年限不予连续计算。
第十八条 城镇居民实现稳定就业的，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
第五章 就医程序
第十九条 参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证或户口簿、医疗保险IC卡和住院证，到定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）办理相关手续后方可入院。
第二十条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人现金支付；居民医疗保险基金支付部分，采用记账方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第二十一条 参保居民所患疾病在本市定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地就诊的，应当转上级三级定点医疗机构，并由本市三级定点医疗机构或指定定点医疗机构相应科室副主任医师以上提出理由和建议，如实填写《城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核盖章，并报参保地医疗保险经办机构批准后方可外转。出院后携带医疗保险IC卡、原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表、出院证明等材料，报参保地医疗保险经办机构报销。
第六章 医疗服务管理和费用结算
第二十二条 居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理，其资格由人力资源和社会保障部门认定并公布。
第二十三条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点医疗机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。市城区定点医疗机构的确定，由市医疗保险经办机构统一组织。
第二十四条 居民医疗保险用药范围按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，原则上参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，国家、省有新规定的，从其规定。
第二十五条 规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核（抢救可先用后审核）后方可使用。
第二十六条 经医疗保险经办机构审核，符合居民医疗保险规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还。
第二十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按人头付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。
第七章 基金管理与监督
第二十八条 居民医疗保险财政补助资金，由市、县（区）政府列入财政预算。
第二十九条 市、县两级医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十条 医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额，每年定期上报同级财政部门，财政部门应及时将补助资金拨付给医疗保险经办机构。
第三十一条 居民医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入居民医疗保险基金。
第三十二条 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第三十三条 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政、人力资源和社会保障、审计部门对居民医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
第三十四条 医疗保险经办机构要定期向人力资源和社会保障部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第三十五条 人力资源和社会保障部门、财政部门要建立居民医疗保险基金运行分析和风险预警制度，确保基金平稳运行。
第八章 奖　惩
第三十六条 鼓励公民、法人和其他组织对居民医疗保险违规行为进行举报。举报奖励办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第三十七条 医疗保险经办机构以及定点医疗机构等居民医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于居民医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第三十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第三十九条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分。
（一）未履行社会保险法定职责的；
（二）未将基本医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第四十条 国家工作人员在居民医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十一条 违反法律规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十二条 对在居民医疗保险管理服务工作中取得显著成绩的单位、个人，给予表彰和奖励。具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第九章 附 则
第四十三条 为减少基金支付风险，保障参保居民及时、足额享受医疗保险待遇，提高保障能力，建立居民医疗保险市级统筹调剂金，调剂金按当年基金筹集总额的10%提取。具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第四十四条 各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构、社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构等开展居民医疗保险工作所需人员和工作经费，由同级人民政府解决。市人力资源和社会保障局要积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制，通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。
第四十五条 市人力资源和社会保障局根据本实施办法制定居民医疗保险实施细则，报市人民政府批准后执行。
第四十六条 本办法自2012年1月1日起实施，原《濮阳市人民政府关于印发濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（濮政〔2008〕47号）同时作废。