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湖南省张家界市人民政府


张政发〔2008〕8号

张家界市人民政府关于印发《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知



各区县人民政府，市政府各局委、各直属机构：

《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年4月21日市人民政府第87次常务会议审议，并报请省人民政府批准，现予印发，自2008年6月1日起施行。







张家界市人民政府

二ＯＯ八年五月三十日







张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法



第一章 总则



第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，实现人人享有医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发〔2007〕22号）的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导、居民自愿参加、实行基本保障、责任分担，以住院统筹为主，兼顾门诊大病医疗的互助共济制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险，坚持保障水平与经济发展水平相适应，以个人、家庭和学校组织缴费为主，财政适当补助与社会资助相结合，以收定支，收支平衡，统筹协调，与各类医疗保障制度相衔接的原则。

第四条 城镇居民依照本办法的规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。

第五条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为本市城镇规划区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、大专以上在籍大学生、非从业城镇居民和60周岁及其以上的居民。具体分为：

（一）一般参保对象：

1．少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生，以下简称未成年人），大专以上在籍学生（以下简称大学生）；农村户籍在城区上学并已参加新型农村合作医疗制度的学生，待期满后可参加城镇居民基本医疗保险；

2．年满18周岁不满60周岁年龄段的非从业城镇居民（以下简称非从业居民）；

3．60周岁及其以上的居民（以下简称老年人）。

（二）特殊参保对象：

1．享受城镇居民最低生活保障的人员；

2．持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员；

3．五保户，无赡扶抚养、无生活来源、无劳动能力的人员（以下简称“三无”人员）。

第六条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理，并建立风险储备金制度，实行市级风险调剂与区县财政分担的原则。



第二章 组织机构与职责



第七条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：

（一）研究制定城镇居民基本医疗保险实施方案；

（二）制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险制度配套政策及措施；

（三）会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算，对基金的收支、管理和运行等情况进行监督；

（四）审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格；

（五）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；

（六）会同财政部门审定各项补助资金和风险储备金计划方案。

第八条 市医疗保险经办机构负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是：

（一）负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实，确保经办程序规范，执行政策统一；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（三）提出各级财政补助资金的分配方案和全市风险储备金的调剂方案，负责管理全市风险储备金；

（四）负责对全市城镇居民基本医疗保险待遇支付的情况进行管理和监督；

（五）负责对全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议的签定，并对协议执行情况进行监督。

第九条 区县政府负责组织和领导本辖区内城镇居民基本医疗保险工作，并确保各项预算资金足额到位；区县劳动保障行政部门负责具体组织实施本辖区内城镇居民基本医疗保险工作。

第十条 区县医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的具体经办工作。主要职责是：

（一）负责城镇居民基本医疗保险的组织参保和城镇居民基本医疗保险基金的征缴，指导社区平台开展参保工作；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（三）负责本辖区内城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监管，并确保服务协议的履行；

（四）负责城镇居民基本医疗保险的待遇支付。

第十一条 街道（乡镇）、社区具体承办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、资格审查、登记、基金征缴、基本信息录入、变更和汇总上报等工作。

第十二条 相关部门要协助做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门负责将辖区内城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划；教育部门负责组织督促各类学校做好在校学生的参保工作，并加强在校学生的健康教育和管理；公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息；民政部门负责确认城镇居民中需给予资助和救助特殊人员的身份，并筹集资助资金；残联负责确认城镇居民中需给予资助和救助重度残疾人的身份；财政部门负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金的筹集、拨付，对城镇居民基本医疗保险基金进行监督，参与审核相关补助资金的分配方案和城镇居民医疗保险政策的调整。市、区县两级财政按照逐级负责的原则，分别保障经办机构的工作经费。街道（乡镇）、社区劳动保障服务中心办公经费要足额列入区县财政预算。卫生部门负责对医疗机构进行行业管理，规范医疗服务行为；编制部门负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的行政和经办机构人员编制；药监部门负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全；物价部门要搞好城镇居民基本医疗保险工作中的价格监管；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；监察部门要切实加强对城镇居民基本医疗保险基金运行情况的监督。



第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理



第十三条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成；

（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助的城镇居民基本医疗保险费；

（三）基金利息；

（四）社会资助和捐助的资金；

（五）依法纳入基金的其他资金。

第十四条 城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：

（一）一般参保对象：未成年人、大学生70元，其中财政补助40元，个人缴纳30元；非从业居民200元，其中财政补助40元，个人缴纳160元；老年人200元，其中财政补助100元，个人缴纳100元。

（二）特殊参保对象：

1．享受城镇居民最低生活保障的人员：未成年人、大学生70元，其中财政补助50元，民政资助10元，个人缴纳10元；非从业居民、老年人200元，其中财政补助100元，民政按低保等级A类50、B类30、C类10元资助，个人分别按50、70、90元缴纳；

2．持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员：未成年人、大学生70元，其中财政补助60元，民政资助10元，个人不缴费；非从业居民、老年人200元，其中财政补助150元，民政资助50元，个人不缴费；

3．五保户、“三无”人员200元（“三无”人员中学生除外），其中财政补助100元，民政资助100元，个人不缴费；

4．“三无”人员中的学生70元，其中财政补助50元，民政资助20元，个人不缴费。

第十五条 有条件的用人单位或组织可以对职工家属或居民参保缴费给予补助。

第十六条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算，除中央、省财政补贴外，其余部分由市、区县财政按4：6比例承担。市、区县承担的财政补助资金，纳入同级政府财政预算。民政资助资金发生困难时，由同级财政补足。

第十七条 随着经济的发展并根据保障城镇居民基本医疗的需要，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇经市人民政府批准可适时调整。

第十八条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。本办法实施之日起3个月内一次性缴纳当年基本医疗保险费。已参保人员每年10月1日至12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费。参保人员由城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险以及本地户籍异地居住人员（指迁居人员）所缴纳的居民基本医疗保险费不退费、不转移，迁居人员仍然享受已参保年度有效期内的医疗保险待遇，但应与医疗保险经办部门办理相关异动登记手续。

第十九条 风险储备金按基金年收入的3%左右逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金由市医疗保险经办机构统一征集。风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。

第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独立账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。基金不足支付时，启动风险储备金支付，再不足时则由财政弥补解决。



第四章 基本医疗保险待遇



第二十一条 城镇居民基本医疗保险待遇原则上高于新型农村合作医疗，低于城镇职工基本医疗保险。

第二十二条 享受城镇居民基本医疗保险基金待遇的诊疗项目和范围，限于参保居民的住院和恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗门诊大病医疗支出，对未成年人意外伤害医疗费用和意外死亡给予适当补助。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金设置起付标准、支付比例和最高支付限额。

第二十四条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员按以下比例承担：

（一）基金起付标准以下的部分由个人负担，但重度残疾人员、五保户、“三无”人员不设起付标准；

（二）基金起付标准以上，最高支付限额以下部分由基金和个人按比例共同承担：

一级医院（含社区卫生服务机构）基金支付60%，个人自负40%；

二级医院基金支付50%，个人自负50%；

三级医院基金支付40%，个人自负60%；

低保对象、五保户和重度残疾人员的基金支付比例均在前三款基础上分别提高1%。

因病情需要经同意转往市外住院费用，按本市同级医院支付标准的80%报销。

连续参保缴费的家庭参保人员住院费用基金支付比例从参保第三年起每年相应提高2%，提高的比例最多不超过10%。

（三）最高支付限额以上的部分，全部由个人自负（救助制度规定的人员除外）。

在一个结算年度内（每年1月1日至12月31日）前款所列的起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院（含社区卫生服务机构）100元；前款所列的最高支付限额：未成年人、大学生为70000元（含大病门诊、意外伤害门诊费用），非从业居民、老年人为40000元（含大病门诊）。

第二十五条 参保人员因恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗大病发生的门诊治疗费用，城镇居民基本医疗保险基金起付标准为500元，起付标准以上的费用，基金支付60%，个人自付40%。

第二十六条 未成年人发生无他人责任人的意外伤害的门诊医疗费经医疗保险经办机构核准后，由城镇居民基本医疗保险基金支付50%；发生意外死亡的，基金支付标准另行制定。

第二十七条 为鼓励城镇居民积极参保，本办法实施之日起90天内参加城镇居民基本医疗保险的人员，从缴费的次月起即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。90天后参保登记并缴费的，从缴费之日的次月起90天后享受城镇居民基本医疗保险待遇（新生儿童、户籍新迁入者除外）。参保人员参保年限中断的从续保缴费年度起重新计算连续参保年限。

第二十八条 困难家庭参保人员个人医疗费用负担过重，造成家庭难以承受的，由政府建立专门的救助制度。具体办法另行制定。

异地居住的居民，其享受相关待遇的办法另行制定。

第二十九条 参保人员出现下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；

（二）医疗事故、有他方责任的意外伤害及交通事故；

（三）工伤、职业病的医疗和康复；

（四）整形（功能性整形除外）、整容；

（五）出国或赴港、澳、台地区医疗的；

（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

（七）其他违法行为导致病、伤、残的。



第五章 参保和就医管理



第三十条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，大学生、农村户籍（外地户籍在我市城镇就读的）学生以学校为单位组织参保和缴费，其他学生和居民以家庭为单位持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份，到户籍所在地的街道（乡镇）、社区办理参保手续。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行首诊就医及转诊就医制度。

首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。居民（学生随家庭参保的）以家庭为单位，学校组织参保的应尊重其家长的意见，选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。

参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医院办理转诊手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的，其发生的住院费用不予报销，具体办法另行制定。

参保人员在异地因急诊等特殊情况确需就近首诊并住院的，应及时报告医疗保险经办机构，经医疗保险经办机构核审后按本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十九条规定办理。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行办法》。

第三十三条 非从业居民实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险年限可计入城镇职工基本医疗保险参保年限。退休时，参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不满10年的，须以退休当年度统筹地区执行的社会平均工资为缴费基数按照城镇职工基本医疗保险缴费比例补齐保费差额，享受城镇职工基本医疗保险规定待遇。

第三十四条　在城镇居民基本医疗保险工作中，国家工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。



第六章 附 则



第三十五条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，按有关政策和规定解决。

第三十六条 武陵源区除城镇职工外其他城乡居民可参照本办法执行。

第三十七条 本办法由市劳动保障局负责牵头制定相关配套政策和各项经办业务规程。

第三十八条 本办法自2008 年 6 月 1 日起施行。